Tähdellä merkityt kohdat ovat pakollisia  
Asiakasnumero
Yrityksen tiedot
Yrityksen / yhteisön virallinen nimi * Y-tunnus *
Kortin yrityksen / yhteisön nimi * Yhteyshenkilö *
Jakeluosoite * Puhelin (myös suunta) *
Postinumero * Postitoimipaikka * Sähköposti
Lopettavat taksikortit
   
Kortin numero: Korttiin painettu nimi:
308444
308444
308444
308444
308444
308444